Il servizio è rivolto a soggetti in condizioni di fragilità individuale e familiare, ossia a persone che per motivi vari si trovano nelle condizioni di non poter svolgere autonomamente, in modo parziale o totale, le normali attività di vita quotidiana e che sono fisicamente impossibilitate a recarsi presso le strutture e i servizi socio-sanitari territoriali. (non in grado di deambulare e di recarsi presso i presidi sanitari ambulatoriali.)

L’attivazione può essere richiesta indipendentemente da limiti di età e di reddito. In sintesi le prestazioni di cui al servizio Cure Domiciliari sono attivabili per utenti:
• che presentino un margine di recupero funzionale dopo un evento indice (post acuzie), che ha determinato o meno un ricovero (ospedaliero/riabilitativo);
• in condizioni di cronicità, nei casi per i quali è ipotizzabile la stabilizzazione e/o il mantenimento delle condizioni cliniche.

IL SERVIZIO DI CURE DOMICILIARI (C-DOM) E’ COMPLETAMENTE GRATUITO e A TOTALE CARICO DEL SSR
I professionisti coinvolti nel servizio C-DOM non possono a nessun titolo accettare compensi e somme di denaro.

Le richieste di attivazione sono presentate dalla persona che necessita della prestazione, dalla sua famiglia o da altre figure professionali abilitate (MMG, infermiere di famiglia, ecc).
In genere la persona (o il familiare per lui) si rivolge al proprio MMG (medico di medicina generale) il quale prescrive l’attivazione delle cure per i propri assistiti che non possono recarsi presso strutture per ricevere cure sanitarie/riabilitative (criterio dell’intrasportabilità).
La prescrizione di attivazione del MMG/PLS viene trasmessa al Distretto dell’ASST di competenza e presa in carico dall’equipe professionale che provvederà alla formulazione del progetto di assistenza.

Individuato il profilo di assistenza riservato all’utente, l’equipe multidisciplinare mette a disposizione l’elenco degli enti erogatori, dando la possibilità di scegliere a quale richiedere le prestazioni.

Tra questi compare il nostro ente: Cure Domiciliari Fondazione Don Angelo Colombo (C-DOM), accreditato per erogare prestazioni di assistenza domiciliare nel Distretto BRESCIA OVEST, che comprende i seguenti comuni: Berlingo, Castegnato, Castel Mella, Cellatica, Gussago, Ome, Ospitaletto, Rodengo Saiano, Roncadelle, Torbole Casaglia, Travagliato.

Gli interventi al domicilio degli operatori della nostra Fondazione prevedono:

• prestazioni infermieristiche, le quali rispondono ai bisogni solo sanitari e sono caratterizzate da prestazioni uniche o strutturate (es: assistenza di base infermieristica, medicazioni di ogni tipo di lesione della cute, attraverso protocolli clinici internazionali e utilizzo di medicazioni avanzate, addestramento paziente/care-giver alle tecniche di prevenzione lesioni da decubito, prelievi a domicilio, cambio catetere, terapia infusiva, gestione di nutrizioni enterali e parenterali ecc..).
Vi provvedono gli operatori della società ABC UNISALUS Srl, convenzionata con la Fondazione, con qualifica di infermiere professionale;

• prestazioni fisioterapiche, le quali rispondono alle necessità di riabilitazione ortopedica, neuromotoria o funzionale, (es: valutazione multidimensionale fisioterapica a domicilio, addestramento paziente/care-giver alle tecniche di mantenimento) Vi provvedono gli operatori della società ABC UNISALUS Srl, convenzionata con la Fondazione, con qualifica di fisioterapisti;

• prestazioni assistenziali, le quali rispondono a necessità assistenziali di base (indicazioni sul cambio dei presidi per incontinenza, cura per l’igiene, mobilizzazione e cambi posturali, assistenza e aiuto nei bisogni primari, momenti relazionali, ecc…). Vi provvedono nostri operatori con qualifica di operatori socio sanitari;
• Consulenze specialistiche. Rientrano tra queste le prestazioni richieste dall’ASST e/o dal MMG., di: Geriatra, Psicologo, Fisiatra, Counseling telefonico e visite specialistiche domiciliari di Geriatria, Fisiatria, Psicologia.

Alla ricezione della richiesta di attivazione del servizio, il servizio C-DOM provvede, entro 72 ore (48 in caso di urgenza), a contattare l’utente e/o il familiare di riferimento per stabilire tempi e modalità di intervento per l’erogazione delle prestazioni definite nel PAI.

Il Coordinatore C-DOM, durante la prima visita, spiegherà al paziente e al care-giver come funziona il servizio. Successivamente si terrà una riunione di equipe, nella quale si redigerà un piano assistenziale individualizzato (P.A.I.), che analizzerà i bisogni del paziente, il piano d’intervento e gli obiettivi da raggiungere in accordo con il Medico di Medicina Generale del paziente stesso.

Copia del PAI verrà trasmesso ed illustrato, a cura del Servizio C-DOM, al paziente stesso, per far sì che il paziente sia sempre a conoscenza del tipo di intervento di cui usufruirà.

Il paziente e/o il care-giver e/o il Medico di Medicina Generale potranno chiedere in qualsiasi momento confronti o spiegazioni sul PAI al Coordinatore o all’operatore che eroga il servizio, in modo da poter svolgere il lavoro in totale accordo e collaborazione.

l servizio richiesto verrà quindi attivato con tempi e modi descritti nel PAI. Entro cinque giorni lavorativi verrà consegnata al domicilio tutta la documentazione inerente al servizio che verrà firmata dal paziente/caregiver e riconsegnata all’operatore che avrà cura di riportarla quanto prima al Coordinatore così da poter custodire in un unico plico tutta la documentazione inerente al paziente in carico (FASAS).

Il FASAS domiciliare è gestito in modalità cartacea, integrato secondo standard di interoperabilità con il Fascicolo Sanitario Elettronico.

Il servizio si conclude con il raggiungimento degli obiettivi stabiliti nel PAI o a seguito di aggravamento delle condizioni di salute del paziente, tali da diventare incompatibili con la permanenza al domicilio.

A seguito di rivalutazione della situazione dell’utente, l’equipe professionale può stabilire che l’intervento di assistenza domiciliare può continuare per il perseguimento degli obiettivi di cura non completamente conseguiti nel periodo o per nuove prestazioni di cura.

L’eventuale decesso o ricovero in altre strutture, comporta la dimissione automatica della persona assistita in C-DOM se il ricovero si protrarrà per un periodo superiore a 15 giorni

Il servizio Cure Domiciliari C-DOM viene erogato dalla Fondazione attraverso una società qualificata ABC UNISALUS Srl di Milano, convenzionata con la Fondazione per la materiale erogazione delle prestazioni e per la fornitura del personale previsto per le cure territoriali (medici, infermieri, specialisti della riabilitazione, OSS, ecc..).

Il servizio Cure Domiciliari C- è organizzato con l’impiego delle seguenti figure professionali:
Direttore sanitario C-DOM, con funzioni di organizzazione del servizio e controllo;
Coordinatore del servizio C-DOM;
Medici (tra cui un fisiatra ed un geriatra), infermieri, fisioterapisti, operatori socio sanitari, psicologo.

Nel caso di utenti particolarmente gravi e compromessi, al termine del periodo di assistenza domiciliare, la famiglia verrà sostenuta nella scelta di forme di assistenza integrativa alternative, fino a giungere al ricovero definitivo in idonea struttura.
La Fondazione è in grado offrire, ai propri utenti che si trovino in queste situazioni, un’ampia gamma di servizi allo scopo di garantire un’adeguata continuità assistenziale, quali:
– Residenza sanitaria assistenziale con la possibilità di ricoveri temporanei di sollievo;
– Centro diurno integrato.

La Fondazione produce, all’atto della presa in carico dell’utente, il Fascicolo sanitario e socio assistenziale (FASAS) che contiene le informazioni sulla persona assistita, completo di consenso informato dell’utente/tutore/amministratore di sostegno, e di cui viene rilasciata copia da conservare al domicilio dei seguenti documenti:

• Diario socio sanitario presso il domicilio della persona assistita per la registrazione delle prestazioni erogate, controfirmate dall’operatore e dall’utente/tutore/amministratore di sostegno

• Piano assistenziale individuale, disponibile presso il domicilio con l’indicazione dei bisogni e degli interventi;

• Consenso informato alle prestazioni domiciliari;

• Eventuali scale di valutazione multidimensionale;

• Informativa in materia di “privacy

• Carta dei servizi C-DOM

La documentazione sopraindicata, o altra aggiuntiva e relativa all’assistenza dell’utente, dovrà essere conservata a domicilio del paziente (FASAS) mentre in sede ritornerà il modulo firmato di consegna documenti.
Accesso agli atti Fermo restando i principi stabiliti dal D.Lgs n° 193/2003, viene garantito il rispetto delle disposizioni in materia di accesso agli atti, di cui agli articoli 22 e seguenti della L. n° 241/90 e agli arti 15 e seguenti della Legge Regionale n°1/2012. La domanda di accesso agli atti deve essere presentata in forma scritta all’ufficio amministrativo della Fondazione, i documenti richiesti vengono rilasciati, di norma, entro 30 giorni.